Publicata in Monitorul Oficial

Ordin nr. 226 din 29 aprilie 2013

Privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

Având în vedere Referatul de aprobare al Serviciului medical al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. MS/SM/1225 din 26 martie 2013

în temeiul dispozitiilor:

- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;

- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Hotarârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificarile si completarile ulterioare;

- art. 71 alin. (1) lit. a) si b) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotarârea Guvernului nr. 117/2013;

- Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare,

presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul ordin:

 

 

ART. 1

 

În vederea finantarii cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua în anul 2013 se aproba Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua si Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, prevazute în anexele nr. 1 si 2 care fac parte integranta din prezentul ordin, si se aplica pentru cazurile externate în anul 2013, pe perioada de valabilitate a reglementarilor Hotarârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013 - 2014.

 

ART. 2

 

(1) Spitalele vor raporta în format electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continua (SMDPC), aferent pacientilor externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare, pâna la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea.

(2) Prin exceptie de la prevederile alin. (1), pentru raportarea cazurilor externate în luna aprilie 2013, spitalele vor raporta în format electronic SMDPC, aferent pacientilor externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, în perioada 7 - 8 mai 2013.

(3) Trimestrial, în perioada 15 - 19 a lunii urmatoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cazurile neraportate din lunile anterioare. În perioada 10 - 14 decembrie 2013, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cazurile neraportate pâna la data de 30 noiembrie 2013. Cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cele neraportate pâna la sfârsitul anului pot fi raportate în perioada 15 - 19 ianuarie a anului urmator.

(4) Lunar, pâna la data de 15, spitalele vor primi de la Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti, denumita în continuare SNSPMPDSB, în format electronic si tiparit, rapoartele de validare a activitatii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularele prevazute în ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special.

(5) Prin exceptie de la prevederile alin. (4), în luna mai 2013, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic si tiparit, rapoartele de validare a activitatii aferente lunii aprilie 2013 pâna la data de 17 mai 2013.

(6) Trimestrial, pâna la data de 23 a lunii urmatoare trimestrului încheiat, iar pentru trimestrul IV pâna la data de 18 decembrie 2013, respectiv pâna la data de 23 ianuarie 2014, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic si tiparit (fax), rapoartele de validare a activitatii de la începutul anului pâna la sfârsitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularele prevazute în ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

(7) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMPDSB va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevazute în anexa nr. 1.

(8) Pentru decontarea activitatii lunare, spitalele vor utiliza, dupa caz, desfasuratoarele prevazute în ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special.

(9) Pentru decontarea activitatii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupa caz, desfasuratoarele prevazute în ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special.

 

ART. 3

 

Pentru cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si care au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului în conditiile art. 71 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotarârea Guvernului nr. 117/2013, se va întocmi si se va raporta doar fisa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

 

ART. 4

 

Directiile de specialitate ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, spitalele, precum si SNSPMPDSB vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

 

ART. 5

 

Prezentul ordin se publica în Monitorul Oficial al României, Partea I.

 

ART. 6

 

Începând cu data intrarii în vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 25/2012 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 109 din 10 februarie 2012, cu completarile ulterioare.

 

Presedintele Casei Nationale
de Asigurari de Sanatate,
Doru Badescu

 


 

ANEXA 1

 

REGULI DE VALIDARE

a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua

 

Sunt invalidate urmatoarele cazuri:

A01 Cazuri ale caror date încalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date nationala din cauza existentei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanta cu nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenta acestei reguli intra si foile care nu respecta criteriul de numar unic de foaie pe spital si an, deoarece numarul unic de foaie pe spital si an face parte din specificatiile setului minim de date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare).

A02 Cazuri raportate pe sectii în care nu se întocmeste foaia de observatie clinica generala, denumita în continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe sectiile ATI, sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.)

Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, FOCG se întocmeste doar pentru pacientii spitalizati în sectii clinice: medicale sau chirurgicale (cu exceptia sectiilor ATI).

A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare

Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale.

A04 Cazuri decedate, pentru care nu exista concordanta între tipul externarii si starea la externare

Motiv: Pentru cazurile decedate, informatia privind decesul este cuprinsa atât în rubrica "Tip externare", cât si în rubrica "Stare la externare". În situatia în care cele doua informatii nu concorda, este vorba de o eroare în cel putin una dintre rubrici.

A05 Cazuri cu vârsta negativa

Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii, data internarii.

A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativa

Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii.

A07 Cazuri concomitente

Motiv: Aceste cazuri reprezinta episoade de spitalizare pentru acelasi pacient, care se suprapun în timp.

A08 Cazuri neclasificabile

Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenteaza clasificarea lor.

A09 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului

Explicatii: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - asigurat CNAS, asigurat CNAS si asigurare voluntara - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea, sunt invalidate cazurile în care nu a fost completata informatia privind casa de asigurari de sanatate, desi tipul de asigurare - "Obligatorie CAS", "Facultativa CAS" - o impune.

Motiv: Informatia privind tipul asigurarii de sanatate a pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A10 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat datele privind categoria de asigurat a pacientului

Explicatii: Sunt invalidate cazurile pentru care categoria de asigurat a pacientului nu a fost completata, desi tipul de asigurare "Obligatorie CAS" o impune.

Motiv: Informatia privind categoria de asigurat a pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A11 Cazurile internate la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitatii de munca, a încadrarii si reevaluarii gradului de handicap

Motiv: Conform legislatiei în vigoare, serviciile spitalicesti efectuate la cerere, precum si serviciile solicitate în vederea expertizei capacitatii de munca, a încadrarii si reevaluarii gradului de handicap nu sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

A12 Cazurile care nu îndeplinesc conditiile finantarii din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate din punctul de vedere al asigurarii de sanatate si al criteriului de internare

Motiv: Serviciile spitalicesti suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate furnizate pacientilor neasigurati, respectiv pacientilor cu asigurare facultativa CAS sunt cele prevazute la cap. II si III din anexa nr. 16 la Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013 - 2014.

A13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului

Explicatii: Se aplica tuturor asiguratilor CNAS (cu sau fara asigurare voluntara).

Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, informatia privind criteriul de internare a pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A14 Cazuri de transplant de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor de piele prevazute în Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 423/191/2013, a serviciilor medicale aferente starii posttransplant si a cazurilor prevazute în Hotarârea Guvernului nr. 124/2013 pentru aprobarea programelor nationale de sanatate pentru anii 2013 si 2014.

Motiv: Conform legislatiei în vigoare, transplanturile sunt finantate de catre Ministerul Sanatatii, cu exceptia grefelor de piele si a serviciilor medicale aferente starii posttransplant. De asemenea, nu sunt finantate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati.

A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat corespunzator informatiile cu privire la interventia chirurgicala principala

Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala principala

Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, informatiile privind interventia chirurgicala principala - data interventiei chirurgicale principale si codul de parafa al medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A16 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetatenia pacientului

Explicatii: Se aplica exclusiv cazurilor cu cetatenie straina sau dubla (româna si straina), pentru care nu s-a înregistrat si tara.

Motiv: Informatia privind cetatenia pacientului este inclusa în setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A17 Cazuri internate în unitatile sanitare publice cu paturi, prin transfer de la unitatile sanitare private cu paturi

Motiv: Aceste cazuri sunt decontate unitatilor sanitare publice cu paturi de catre unitatile sanitare private care sunt obligate sa plateasca unitatilor sanitare publice cu paturi costurile efectiv realizate cu aceste cazuri, în termen de maximum 30 de zile de la data emiterii facturii.

B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani

Motiv: în cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data internarii.

B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile

Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare în cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii.

B03 Pacientii pentru care nu a fost înregistrat codul numeric personal (CNP)

Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti (cu vârsta între 0 si 28 de zile) si cazurile de cetateni straini.

Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie sa înregistreze codul numeric personal al asiguratilor.

B04 Transferuri intraspitalicesti si reinternari în aceeasi zi sau la un interval de o zi în acelasi tip de îngrijiri

Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.

Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelasi spital, dar între/în sectii cu tip de îngrijiri diferit (din sectii cu îngrijiri de tip acut în sectii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).

Explicatii: Specificarea sectiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementata de Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

B05 Cazuri pentru care niciuna dintre interventiile chirurgicale efectuate nu este în concordanta cu diagnosticul principal

Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil

Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.

Algoritm: Se invalideaza cazurile clasificate în DRG 93020 (Diagnostice principale inacceptabile).

B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu vârsta/greutatea

Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.

Algoritm: Se invalideaza cazurile clasificate în DRG 93030 (Diagnostice neonatale neconcordante cu vârsta/greutatea).

B08 Cazuri internate si externate în aceeasi zi

Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare si/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.

Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate si cazurile care sunt clasificate în grupurile de diagnostice specifice spitalizarii de zi.

B09 Cazuri clasificate în DRG A1040 (Traheostomie sau ventilatie > 95 ore), datorita procedurii G05005 Suport ventilator continuu mai mult de 96 ore, pentru care durata totala de spitalizare este mai mica de 96 de ore.

Motiv: În cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei si orei de internare si/sau de externare sau de o eroare în alegerea procedurii.

B10 Cazuri cu diagnostic principal de tipul agent infectios (B95_ - B97_)

Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru precizare, drept coduri aditionale pentru un alt diagnostic principal.

B11 Cazuri cu diagnostic principal de tipul sechela de AVC (I69_)

Motiv: Conform standardelor de codificare, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru diagnostice principale ce definesc concret tipul de sechela a AVC.

B12 Cazuri clasificate în DRG A2021 si A2022, care au avut o interventie chirurgicala asociata cu o procedura de anestezie generala împreuna cu o procedura de intubatie.

Motiv: Conform standardelor de codificare, anestezia generala include si procedura de intubatie.

B13 Cazuri cu diagnostic principal de deshidratare si unul din diagnosticele secundare de tipul gastroenterita.

Motiv: Conform standardelor de codificare, gastroenterita ar trebui codificata întotdeauna ca diagnostic principal, înaintea celui de deshidratare. Rehidratarea, care se efectueaza oricum pentru tratamentul acestui tip de afectiuni, nu permite alocarea codului de deshidratare, acesta din urma codificându-se numai când exista documentare clinica si este mentionat în mod expres de medicul curant.

B14 Cazuri aferente nou-nascutilor sau copiilor cu vârsta sub un an, pentru care codurile de diagnostic de tipul P07.1_ si P07.2_ alocate nu corespund cu greutatea la internare înregistrata.

Motiv: Cel putin una dintre informatiile privind greutatea la internare sau diagnosticul sunt înregistrate eronat.

B15 Cazuri care au un diagnostic (principal sau secundar) de tipul neoplasm secundar, fara a avea codificat si neoplasmul primar.

Motiv: Conform standardelor de codificare, în momentul în care se codifica un neoplasm secundar este obligatorie si codificarea celui primar. În cazul în care neoplasmul primar nu a fost identificat, se va utiliza codul C80.

B16 Cazuri aferente corectiilor estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani

Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, conform Hotarârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013 - 2014.

B17 Cazuri aferente serviciilor de fertilizare in vitro

Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, conform Hotarârii Guvernului nr. 117/2013

B18 Cazuri cu conflict între sexul pacientului si diagnosticele sau procedurile înregistrate

Motiv: Aceste cazuri contin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveste sexul pacientului, fie diagnosticele si procedurile codificate.

Exceptii: de la aceasta regula fac exceptie diagnosticele si procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.

B19 Cazuri pentru care s-a codificat procedura H16101 în absenta oricarei altei interventii chirurgicale.

Motiv: Denumirea acestei proceduri "Controlul hemostazei, post interventie chirurgicala, neclasificata în alta parte" sugereaza faptul ca a existat o interventie chirurgicala anterior. În situatia în care interventia chirurgicala a avut loc în alt episod de spitalizare si niciunul din codurile prevazute la Standardul de codificare "Reinterventia" nu poate fi aplicat, cazul se poate revalida prin intermediul Comisiei de analiza.

B20 Cazuri cu diagnostic secundar R13 Disfagia

Motiv: Codul R13 face parte din categoria semne/simptome si nu ar trebui utilizat decât atunci când nu se poate stabili un diagnostic mai precis, la cazurile îndrumate spre alta unitate sanitara pentru investigatii suplimentare sau care reprezinta probleme importante de îngrijire prin ele însele.

Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile pentru care exista codificat un diagnostic principal sau secundar de tipul I60 - I64 (boli cerebrovasculare), deoarece standardele de codificare prevad conditii speciale în care R13 Disfagia poate fi alocat pentru a marca severitatea unui atac vascular cerebral.

 

ANEXA 2

 

METODOLOGIE

de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

 

Evaluarea cazurilor invalidate de catre Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar Bucuresti (SNSPMPDSB), pentru care se solicita revalidarea, precum si a cazurilor pentru care casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, denumite în continuare case de asigurari de sanatate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeaza în cadrul unei comisii de analiza. Comisia de analiza este formata din reprezentanti ai casei de asigurari de sanatate si reprezentanti ai spitalului, cu exceptia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analiza vor fi desemnati în scris de catre cele doua institutii.

Spitalul este obligat sa puna în aplicare deciziile comisiei de analiza.

 

1. Descrierea generala a procesului

Înregistrarile electronice transmise de spitale catre SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua prevazute în anexa nr. 1 la ordin. Înregistrarile sunt returnate spitalelor, împreuna cu rezultatul validarii (validat sau invalidat).

Pentru cazurile invalidate se specifica si motivul invalidarii. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea si vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor catre SNSPMPDSB, dupa ce le corecteaza si/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analiza.

Avizul de revalidare se poate obtine numai dupa evaluarea cazurilor respective de catre comisia de analiza.

În situatia în care comisia de analiza constata raportarea eronata, codificarea necorespunzatoare sau neconcordanta dintre foaia de observatie clinica generala (FOCG) si înregistrarea electronica va dispune efectuarea corecturilor necesare si retransmiterea cazurilor catre SNSPMPDSB.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizarilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurari de sanatate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz urmatoarele: numarul FOCG, data internarii, data externarii, sectia. Pe baza acestor informari, casele de asigurari de sanatate au obligatia de a verifica daca datele puse la dispozitie de SNSPMPDSB coincid cu informatiile din deciziile de validare ale comisiei de analiza. În cazul constatarii unor neconcordante între cele doua documente, casele de asigurari de sanatate vor anunta spitalul pentru ca acesta din urma sa modifice înregistrarile respective în conformitate cu deciziile comisiei de analiza.

Nerespectarea reglementarilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanta dintre datele colectate electronic si datele din FOCG, neconcordanta dintre datele înscrise în FOCG si serviciile efectuate în realitate, codificari care nu respecta reglementarile în vigoare si orice alte situatii de acest fel), constatate în urma controalelor efectuate la spital de catre casele de asigurari de sanatate, pot fi contestate de spital si se solutioneaza prin intermediul comisiei de analiza, convocata la initiativa spitalului.

 

2. Aspecte tehnice

2.1. Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în doua grupe, în functie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare comisiei de analiza:

- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluarii;

- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluarii.

De exemplu:

- un caz cu vârsta negativa va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data nasterii si data internarii) nu pot fi supuse evaluarii de catre comisia de analiza, ci ele trebuie verificate si corectate de spital;

- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidarii (lipsa CNP) poate fi supusa evaluarii de catre comisia de analiza si, în situatia în care spitalul prezinta o justificare pertinenta pentru lipsa acestuia, comisia de analiza poate aviza cazul pe regula respectiva;

- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluarii de catre comisia de analiza si, în situatia în care se constata ca procedura de intubatie s-a realizat anterior sau ulterior interventiei chirurgicale (nu este asociata anesteziei generale), pentru alte complicatii ale cazului, comisia de analiza poate aviza cazul pe regula respectiva.

 

OBSERVATIE:

Avizul de revalidare se refera la caz, si nu la regulile de validare, ceea ce înseamna ca avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, daca un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel putin una dintre aceste reguli cazul nu primeste un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare si, implicit, el nu va mai fi retransmis catre SNSPMPDSB.

 

2.2. Proceduri

Spitalul poate actiona dupa cum urmeaza:

a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB

Interventia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sa tina cont de urmatoarele reguli:

- datele care vor fi corectate sunt cele care au încalcat regulile din grupa A;

- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurari de sanatate în vederea revalidarii sunt cele care au încalcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sa nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate si/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamna ca exista 3 situatii:

1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.

În aceasta situatie se corecteaza datele respective si se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.

2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.

În aceasta situatie nu se fac niciun fel de modificari si se cere avizul de revalidare.

Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.

3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât si date corecte.

În aceasta situatie se corecteaza datele incorecte si se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fara a se face niciun fel de modificari pe acestea).

Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.

 

OBSERVATII:

- Retransmiterea unui caz cu modificari efectuate nu asigura validarea lui decât daca modificarile au corectat eroarea. De exemplu, daca se înlocuieste un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigura validarea lui decât pe regulile corespunzatoare acelor date. De exemplu, daca pentru un caz invalidat pe regulile A03 si A05 se corecteaza eroarea referitoare la data interventiei chirurgicale principale, dar nu si eroarea referitoare la vârsta (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Daca invalidarea cazului s-a produs si pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fara corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

 

b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurari de sanatate

În situatia în care în urma evaluarii cazurilor respective de catre casa de asigurari de sanatate/comisia de analiza se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat si retransmis".

Spitalele trebuie sa transmita înregistrarile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia urmatoarei regularizari trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie sa transmita înregistrarile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevazute în ordin.

SNSPMPDSB va genera catre spital si casa de asigurari de sanatate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.

3. Obtinerea avizului de revalidare prin comisia de analiza a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB

Primul pas în obtinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de catre spital a medicului-sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate, pe baza modelului prezentat mai jos:

 

Spitalul .........................................

Catre: medicul-sef al Casei de Asigurari de Sanatate .................

 

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea prin comisia de analiza, conform Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. ....................

Nr. crt. ....................

Codul spitalului ............

- Sectia ..............................................................

Nr. foii de observatie clinica generala (FOCG) ........................

Data externarii pacientului ...........................................

Reguli pentru care se solicita validarea*) ............................

Motivul pentru care se solicita validarea .............................

Data ..................

Director general,

.......................

(semnatura si stampila)

 

------------

*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regula pentru care se solicita revalidarea.

 

Medicul-sef din cadrul casei de asigurari de sanatate are obligatia de a organiza o întâlnire a comisiei de analiza în termen de maximum 10 zile de la primirea înstiintarii de la spital. Modalitatea practica de evaluare a cazurilor externate este decisa de comisia de analiza si va consta, dupa caz, în:

- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacientilor invalidati).

Informatiile urmarite în evaluare de catre comisia de analiza includ:

- motivul internarii;

- diagnosticele principale si secundare, acordându-se atentie relatiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât si din punctul de vedere al cronologiei acestora;

- sectia/sectiile în care a fost îngrijit si din care a fost externat pacientul;

- motivul externarii;

- interventiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicatii;

- alte informatii pe care comisia de analiza le considera utile.

Analiza fiecarui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiza, în care sunt mentionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toti membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în doua exemplare, pentru spital si, respectiv, pentru casa de asigurari de sanatate, si va contine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecarui caz.

Parteneri
Hotel Armatti Complex Wolf