I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Adresa - se înscrie adresa domiciliului fiscal.

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală - se înscrie codul numeric personal sau numărul de identificare fiscală, atribuit de către Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, cu ocazia înregistrării fiscale, după caz.

II. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN. (4) DIN LEGEA NR.571/2003

1. Bursa privată: căsuţa se bifează de către contribuabilii care au efectuat cheltuieli în cursul anului de raportare cu burse private în conformitate cu Legea nr.376/2004 privind bursele private, cu modifcările şi completările ulterioare.

Contract nr./data - se înscriu numărul şi data contractului privind acordarea bursei private.

Sumă plătită - se înscrie suma plătită de contribuabil în cursul anului de raportare pentru bursa privată.

Documente de plată nr./data - se înscriu numărul şi data documentelor care atestă plata bursei private.

Contractul privind acordarea bursei private şi documentele care atestă plata bursei se prezintă în original şi în copie, organul fiscal păstrând copiile acestora după ce verifică conformitatea cu originalul. în cazul în care declaraţia se transmite prin poştă, documentele de mai sus se anexează în copie.

2. Susţinerea unei entităţi nonprofit/unităţi de cult - căsuţa se bifează de către contribuabilii care solicită virarea unei sume de până la 2% din impozitul anual pentru susţinerea unei entităţi nonprofit sau a unei unităţi de cult.

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult - se înscrie de către contribuabil denumirea completă a entităţii nonprofit/unităţii de cult.

Cod de identificare fiscală a entităţii nonprofit/unităţii de cult - se înscrie de către contribuabil codul de identificare fiscală a entităţii nonprofit/unităţii de cult pentru care se solicită virarea sumei.

Cont bancar (IBAN) - se completează codul IBAN al contului bancar al entităţii nonprofit/unităţii de cult.

Sumă - se completează cu suma solicitată de contribuabil a fi virată în contul entităţii nonprofit/unităţii de cult.

In situaţia în care contribuabilul nu cunoaşte suma care poate fi virată, nu va completa rubrica "Suma”, caz în care organul fiscal va calcula şi va vira suma admisă, conform legii.

Dacă suma solicitată a se vira către entitatea nonprofit/unitatea de cult, cumulată cu suma plătită pentru bursa privată depăşeşte plafonul de 2% din impozitul anual, atunci suma totală luată în calcul este limitată la nivelul acestui plafon, având prioritate cheltuielile efectuate în cursul anului de raportare cu bursa privată.

III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI

Se completează numai în cazul în care formularul se completeză de către împuternicitul desemnat de contribuabil, potrivit dispoziţiilor Ordonanţei Guvernului nr.92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

Adresa - se înscrie adresa domiciliului fiscal.

Cod de identificare fiscală - se înscrie codul de identificare fiscală a împuternicitului.