1. Secţiunea A "Date de identificare a plătitorului"

În caseta "Cod de identificare fiscală" se completează codul de identificare fiscală atribuit plătitorilor de contribuţii prevăzuţi la art.363¹ alin.(1) şi (2) din Legea nr.95/2006, înscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta.

În cazul în care plătitorul este înregistrat în scopuri de taxă pe valoarea adăugată, în prima căsuţă se înscrie prefixul RO.

În rubrica "Denumire" se înscriu, după caz, denumirea sau numele şi prenumele plătitorului de contribuţii.

Rubricile privind adresa se completează, după caz, cu datele privind adresa domiciliului fiscal al plătitorului de contribuţii.

2. Secţiunea B "Date privind creanţa fiscală"

Sumele reprezentând contribuţii datorate potrivit art.363¹ din Legea nr.95/2006, aflate în sold la data de 1 octombrie 2011 şi neachitate până la data depunerii declaraţiei-inventar, se declară, pentru fiecare termen de plată, conform instrucţiunilor de mai jos.

Col.1 "Termen de plată": se completează, cu cifre arabe, în formatul ZZ/LL/AAAA, fiecare termen de plată a sumelor reprezentând contribuţii datorate, prevăzute la 363¹ din Legea nr.95/2006, aflate în sold la data de 1 octombrie 2011 (de exemplu: 25/07/2010).

Col.2 "Suma": se înscrie, pentru fiecare termen de plată prevăzut de lege, suma reprezentând contribuţia trimestrială datorată potrivit art.363¹ din Legea nr.95/2006, aflată în sold la data de 1 octombrie 2011 şi neachitată la data depunerii declaraţiei-inventar.

CARACTERISTICI de tipărire, de utilizare şi de păstrare a formularului

1. Denumire: 170 "Declaraţie-inventar privind contribuţiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, aflate în sold la data de 1 octombrie 2011 şi neachitate";

2. Caracteristici de tipărire: se utilizează echipament informatic pentru completare şi editare. Formularul se completează şi se editează cu ajutorul programului de asistenţă, asigurat gratuit, de către Agenţia Naţională de Administrare Fiscală;

3. Se utilizează pentru declararea contribuţiilor trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, potrivit Legii nr.95/2006, aflate în sold la data de 1 octombrie 2011 şi neachitate;

4. Se completează şi se depune de către plătitorii de contribuţii prevăzuţi la art.9 alin.(7) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.77/2009 privind stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii;

5. Circulă:

- 1 exemplar la organul fiscal competent;

- în format hârtie, semnat şi ştampilat, potrivit legii;

- în format electronic;

- 1 exemplar la contribuabil.

6. Se arhivează la organul fiscal:

- formatul hârtie, la dosarul fiscal al contribuabilului;

- formatul electronic, în arhiva de documente electronice.