A. FELUL DECLARAŢIEI

Se marchează cu „X” pct. 1 sau 2, după caz.

Atenţie! În cazul declaraţiei de menţiuni se completează toate rubricile formularului cu datele valabile la momentul declarării, indiferent dacă acestea au mai fost declarate.

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Rândul 1. Cod de identificare fiscală

Se completează codul de identificare fiscală a contribuabilului.

Rândul 2. Denumire

Se completează cu denumirea contribuabilului.

Rândul 3. Domiciliu fiscal

Se completează cu adresa domiciliului fiscal al contribuabilului.

C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL

Rândul Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii

Se marchează cu „X” numai de persoanele juridice române care au obligaţia să declare această contribuţie, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011.

Rândurile 1 şi 2 se completează, după caz, cu data luării în evidenţă a plătitorilor contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, respectiv cu data scoaterii din această evidenţă.

Data luării în evidenţă sau a scoaterii din evidenţă se stabileşte conform reglementărilor legale în materie.